Op 16 maart 2026 bestaat het Staatsziekenfonds (SZF) 45 jaar. Er zijn weinig redenen voor een feeststemming. De directeur werd enkele dagen geleden op non-actief gesteld vanwege duistere handelingen. De organisatie blijkt bijzonder corruptiegevoelig te zijn. Waar het SZF werd opgericht met de bedoeling dat de zorg beter werd voor allen, zien we vandaag dat onze gezondheidszorg bezig is uiteen te vallen in een ‘euro deel’ en een ‘SRD deel’. In het ene deel is alles te krijgen, in het andere deel is alles schaars.
In de afgelopen dagen heb ik twee keer vrouwen op de poli gehad die klaagden over de bedragen die ze in euro’s moesten betalen voor een vrij eenvoudige medische behandeling. Het was waarschijnlijk geen toeval dat beide vrouwen Surinaamse Nederlanders waren. In het eerste geval ging het om een mevrouw die tijdens een huishoudelijk karweitje van een ladder viel en haar pols brak. Bij een post voor spoedeisende hulp, moest zij een groot bedrag in euro’s bepalen voor het consult en de foto. Vervolgens moest ze bij de specialist meer dan honderd euro betalen voor het aanleggen van een gipsverband (door een verpleegkundige). Ze kreeg geen kans vragen te stellen, maar kreeg te horen, dat ze op een bepaalde dag terug moest komen voor controle en hoeveel dat zou kosten (weer meer dan honderd euro’s).
Het tweede geval betrof een mevrouw die een kleine ingreep moest ondergaan in een ziekenhuis. Zij kreeg te horen dat het daar niet direct kon, maar dat ze eventueel elders wel geholpen kon worden. Ze kreeg het adres van een kliniek waar ze tegen betaling van 1000 euro, meteen geholpen werd.
Medisch kapitalisme versus staatszorg
Het is een nieuwe trend in de gezondheidszorg dat medische specialisten hun eigen klinieken opzetten buiten de ziekenhuizen. Ook nieuw is de trend dat huisartsen allerlei klinieken opzetten die adverteren voor allerlei dure controversiële behandelingen. In maart 2024 overleed een 35-jarige buitenlandse vrouw in een wellness kliniek na toediening van een infuus.
Het medisch kapitalisme zegeviert, dacht ik, toen ik de verhalen van de twee vrouwen hoorde. Jaren geleden, eind jaren tachtig van de vorige eeuw, vertoefde ik op doorreis naar Suriname, twee dagen in Miami. Ik kon een dag bij een neef van mijn vrouw terecht. Zijn vriendin had een blaasontsteking en ging naar een post voor spoedeisende hulp. Zij kwam thuis met een recept voor Bactrimel tabletten en een rekening van 800 USD. Wat een verschil met Suriname in die tijd. De prijs voor de behandeling van een blaasontsteking was toen in Suriname hooguit 10 USD all in, doktersconsult plus medicijnen. Dit geval is mij altijd bijgebleven als voorbeeld van de absurde kapitalistische gezondheidszorg, waar doctoren onnodig veel labtesten en onderzoeken laten doen, om zich in te dekken tegen mogelijke rechtszaken. In Suriname was gezondheidszorg toen nog hoofdzakelijke staatszorg. Medische specialisten waren in dienst van de ziekenhuizen en de ziekenhuizen waren van de overheid of werden gesubsidieerd. De medische zorg in de districten werd door de overheid verzorgd. Artsen waren verplicht zes jaar in het district te werken, voordat ze zich in Paramaribo mochten vestigen. De staatszorg wordt vanaf de jaren tachtig, gestadig afgebroken door opeenvolgende regeringen.
De ontmanteling van de staatszorg
In de jaren zeventig van de vorige eeuw, kwam wereldwijd de gedachte in de mode, dat de zorg meer marktwerking nodig had – de gedachte dat vrije concurrentie zou zorgen voor kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering. Beleidmakers in Suriname gingen mee met de stroom en zijn sedertdien tot op de dag van vandaag, bezig te proberen deze neoliberale doctrines in de gezondheidszorg door te drukken. Hun eerste stap was de oprichting van het Staatsziekenfonds. Op 16 maart 1981, dit jaar precies 45 jaar geleden, werd het SZF opgericht. Tot dan toe werd de gezondheidszorg gefinancierd uit de overheidsbegroting, uit de belastingopbrengsten.. Voortaan zouden mensen voor de zorg een premie moeten betalen. Een volgende stap was het afstoten van de zorg voor de districten naar de Regionale Gezondheidsdienst (RGD) en de Medische Zending in de jaren tachtig. Vervolgens werd in de jaren negentig het Fee for Service betalingssysteem voor medische specialisten ingevoerd. Voortaan werden de specialisten per verrichting betaald. De plannen om de ziekenhuizen te privatiseren, werden in de jaren die volgden, geleidelijk gerealiseerd. In 2014 werd het laatste bastion van overheidszorg, de ‘dokterskaart van sociale zaken’ afgeschaft en vervangen door de Basiszorgverzekering (BaZo). De bedoeling was het politiek vervuilde systeem van Sociale Zaken op te schonen. Het duurde niet lang of ook het nieuwe systeem raakte op dezelfde manier vervuild.
Grabbelton voor politieke entrepreneurs
Wat ik niet begrijp, is hoe beleidsmakers in een land waar minstens 60 procent van de bevolking onder de armoedegrens leeft, op het idee kwamen, een financieringssysteem te maken, gebaseerd op premies die door verzekerden betaald moeten worden. Arme mensen kunnen geen premies betalen. Vandaag hebben ze werk, morgen niet. Honderdduizenden mensen hebben premiesubsidie aangevraagd. Elke dag moet ik briefjes schrijven om premiesubsidie voor patiënten aan te vragen. De premies van 0-16 jarigen en zestigplussers worden door de overheid betaald. Het SZF, dat al jaren kampte met zwakke interne en externe controle, kreeg nog meer miljoenen te verstouwen. Met de groei van de geldstroom, groeiden ook de kansen voor politici en directieleden om een corrupte nyan te maken. Dat directeur Oemraw op non-actief werd gesteld, was geen nieuwigheid. Het SZF heeft vaker te maken gehad met corruptieschandalen. Zelfs gewone medewerkers pikken een graantje mee, met name door het sjoemelen met de inschrijvingen bij artsen. Artsen maken regelmatig mee dat bij hen ingeschreven cliënten, naar andere artsen worden overgeschreven. Dezelfde kwalen waarmee de dokterskaart behept was, tasten nu de BaZo-kaart aan. Dezelfde mensen, dezelfde disfunctionele bureaucratieën, dezelfde informele netwerken die vroeger beslisten over de toewijzing van dokterskaarten gaan nu over wie premiesubsidie krijgt en wie niet. Er is alleen een bureaucratische laag bijgekomen: nog meer loperij en nog langer wachttijden voor mensen die hulp nodig hebben.
De tweedeling van de zorg
Suriname heeft altijd een tweeledige gezondheidszorg gekend, door de overheid aangeboden zorg en particuliere zorg. Het zwaartepunt lag doorgaans bij de overheid. In feite hebben de neoliberale beleidsmakers in wezen weinig bereikt, want dat is nog steeds zo. De ziekenhuizen werden verzelfstandigd maar moeten zwaar gesubsidieerd worden. Hetzelfde geldt voor de RGD en de Medische Zending. En voor de premiesubsidies van BaZo en BZV. Terwijl de overheidszorg formeel is ontmanteld, betaalt de belastingbetaler nog steeds het grootste deel van de rekening, een rekening die steeds hoger oploopt terwijl het gesubsidieerde overheidsssyteem verder afbrokkelt. Ondertussen maakt de particuliere sector een sterke groei door. Specialisten richten hun eigen klinieken op en eten zo de euro’s uit de zorgpap. De ziekenhuizen blijven achter met de SZF/BaZo/BZV-patiënten voor rekening van de overheid. De deling van de gezondheidszorg in twee parallel lopende trajecten, het euro-traject en het SRD-traject, wordt steeds duidelijker en pijnlijker. Deze tweedeling van de zorg is in alle sub-sectoren zichtbaar: in de ziekenhuiszorg, in de apotheken, in de bejaardenzorg, de tandheelkunde, de nierdialyse, enzovoort.
De duizenden gepensioneerde Surinaamse Nederlanders die jaarlijks naar Suriname komen, zijn de markt waarop de particuliere dienstverlening zich richt. Er zijn tal van bedrijven die bejaardenzorg en thuiszorg leveren, maar deze diensten zijn onbetaalbaar voor de doorsnee Surinamer. Ik kom regelmatig in bejaarden- en verzorgingstehuizen waar oude dementerende mensen worden opgevangen. De kwaliteit varieert enorm. Men propt soms wel 20 bejaarden in een gezinswoning. Tientallen van dergelijke kleine opvanghuizen voorzien in de behoeften van kinderen in Nederland, die moeder of vader in Suriname goed verzorgd willen weten. Met de te verwachten groei van de olie-industrie en de geplande inzet op de ontwikkeling van het toerisme, kunnen we rekenen op een sterke verdere groei van de particuliere sector in de zorg en een verder uit elkaar raken van het euro- en het SRD-traject in de zorg. De particuliere klinieken staan klaar om de toeristen en de werknemers van de olie-industrie, internationaal gecertificeerde diensten aan te bieden tegen internationale tarieven.
Stijgende kosten, dalende resultaten
De grootste problemen van het medisch zorgstelsel zijn de financiering, de toegankelijkheid en de kwaliteitsbewaking. Ondanks de stijgende kosten en de steeds grotere en duurdere medische interventies, wordt er weinig gezondheidswinst geboekt in de zin van lagere sterftecijfers en levensverwachting. In Amerika en andere rijke landen gaan er meer mensen dood aan medische fouten dan aan verkeersongevallen. Veel behandelingen zijn onnodig of onbetekenend, zoals het geven van antibiotica aan kinderen met een virusinfectie. Monopolisering van medische verrichtingen door de klasse van de artsen en de technologisering van de zorg in het algemeen dragen bij aan het onbeheersbaar maken van de kosten in de zorg. Verpleegkundigen en andere werkers worden onderbenut en ondergewaardeerd. De hiërarchische verhoudingen hinderen de verspreiding van kennis en vaardigheden onder de werkers in de zorg. Dit leidt tot minder goede resultaten voor patiënten en verhoogt de kosten van de zorg. Marktwerking heeft een averechts effect op de kwaliteit van de zorg en de toegankelijkheid van de zorg. Zorg vereist samenwerking tussen gezondheidswerkers van verschillende disciplines, maar de marktwerking leidt tot concurrentie en belangenconflicten tussen zorgverleners.
De concurrentie leidt tot te veel onnodige behandelingen en verwijzingen, en ook vaak tot te late verwijzingen. Om cliënten te plezieren (en te binden), worden er overmatig recepten op verzoek en ziektebrieven uitgeschreven.
Het systeem creëert ongelijkmatige verdeling van de patiënten over de dienstverleners.
Sommige huisartsen hebben meer dan 2000 patiënten ingeschreven, andere hebben er maar 500 of minder. Door de financiering van de zorg over te hevelen van de overheid naar particuliere verzekeraars, is de zorg die een individuele patiënt ontvangt, niet meer alleen afhankelijk van zijn conditie, maar ook van de hoogte van de door hem betaalde maandelijkse premie. Dit draagt bij aan de ongelijke toegankelijkheid van zorg, wat in tegenspraak is met de strategie van primary health care.
Het medisch kapitalisme heeft neveneffecten op sociaal vlak, zoals de tweederangs behandeling van BaZo- en SZF-verzekerden (bij de staats-verzekeringsmaatschappij) vergeleken met verzekerden van particuliere verzekeraars.
Dat de medische markt geen normale markt is, blijkt uit de slechte behandeling. Mensen zitten uren te wachten in overvolle wachtkamers met onvoldoende faciliteiten zoals drinkwater, toiletten en comfortabele stoelen.
Fee for Service
Het eerste wat er gedaan zou moeten worden om de kosten van de zorg beheersbaar te maken, is afschaffen van het fee for service systeem voor betalingen aan medische specialisten. Specialisten worden per verrichting betaald. Dit maakt dat behandelingen worden opgedeeld in declareerbare verrichtingen. Als de patiënt een verwijsbrief heeft voor kniepijn, dan wordt er alleen naar de knie gekeken en niet naar zijn hoofdpijn. Het kijken naar het hoofd is een andere verrichting en daarvoor moet een aparte verwijsbrief worden gegeven. Het systeem leidt tot onnodige behandelingen en te lange opnames en is erg corruptiegevoelig.
Er is niet veel hoop dat er vanuit de huidige politieke constellatie een wezenlijke verandering kan worden bewerkstelligd. Medische ondernemers zitten in de besturen van alle politieke partijen. Niemand in de politieke elite is gebaat bij socialisering van de zorg. Dokter Pawiroredjo heeft in het parlement kritische vragen gesteld over het SZF, maar hij heeft als medisch specialist, ook geen belang bij het afschaffen van het huidige systeem. Hij opent binnenkort zijn eigen kliniek buiten het ziekenhuis.
willemjanbakker95@gmail.com
